الجامعة العربية الأمريكية| استمارة فحص فايروس كورونا المستجد

المختبر *

الحالة *

الاسم الرباعي *

رقم الهوية *

تاريخ الميلاد *

رقم الهاتف *

الجنس *

ذكر

أنثى

رقم هاتف بديل

العنوان

المحافظة *

2. هل أنت مخالط لشخص مصاب بفايروس كورونا المستجد ؟ *

لا

نعم

آخر تاريخ للمخالطة

3. هل تم فحصك سابقا لفايروس كورونا المستجد ؟ *

لا

نعم

النتيجة

موجبة

سالبة

تاريخ سحب العينة

5. هل ترغب بالمشاركة بأبحاث علمية حول فايروس كورونا المستجد ؟ *

لا

نعم